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| [김진호 손해사정사의 ‘판례로 배우는 보험상식’<60>]의료행위로 출산 전 발생한 태아의 후유장해보험금 지급은? |
■사고상황
A씨는 태아보험을 가입하고 산부인과에서 흡입분만을 통하여 태아 출산하였는데, 분만 과정에서 두개골 골절, 저산소성 허혈성 뇌손상 등의 상해를 입어 양안의 시력을 완전히 상실하였다. 이후 시력장해로 영구장해진단을 받아 상해후유장해 보험금 1억원을 청구하였으나 보험금 지급사유에 해당하지 아니한다는 이유로 보험금 지급 거절통보를 받았다.
■보험회사의 주장
사람은 출생 시부터 권리·의무의 주체가 될 수 있고, 사람의 출생 시기는 태아가 모체로부터 전부 노출된 때를 기준으로 삼아야 하므로 분만 중의 태아의 경우에는 상해보험의 피보험자가 될 수 없고, 태아를 피보험자로 하여 체결된 상해보험계약의 보험기간은 당연히 출생 시부터 개시된다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 보험계약의 피보험자인 태아가 분만 과정에서 뇌손상을 입고 그로 인하여 장해상태에 이르렀다고 하더라도, 이는 ‘보험기간’ 중 ‘피보험자’에게 발생한 상해로 인한 장해라고 할 수 없다.
또한 태아가 분만 과정에서 입은 위 상해는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 의료행위로 인한 것으로서 ‘우연한 사고’로 인한 상해가 아니므로, 그로 인하여 태아가 장해상태에 이르렀다고 하더라도, 이는 이 사건 보험계약에서 보장하는 보험사고에 해당하지 않는다.
나아가 이 사건 보험계약 약관에서는 ‘피보험자의 출산’으로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 경우 보험회사의 보험금 지급의무가 면책된다는 점을 명시하고 있는데, 이는 피보험자가 출산의 주체인 경우는 물론, 출산의 대상이 되는 경우까지 모두 포함하는 것으로 해석하여야 하므로, 태아가 장해상태가 출산 과정에서 발생한 상해에 의한 것인 이상, 보험회사의 보험금 지급의무는 약관조항에 의하여 면책된다.
■법원의 판단
▲‘보험기간’ 중 ‘피보험자’에게 발생한 상해에 해당하는지 여부
① 보험회사는 계약 체결 당시 태아 상태임을 충분히 인식하면서도 태아를 피보험자로 하여 이 사건 보험계약을 체결한 것이고, 이 사건 보험계약 청약서의 피보험자란에도 ‘태아’라고 명확히 기재되어 있는 점 ② 이 사건 보험계약에서는 보험료 납부 시부터 보험기간이 개시됨을 명시하고 있는데, 보험회사는 태아가 출생하기 약 5개월 전부터 A씨로부터 보험료를 납부받은 점 ③ 태아는 모체로부터 전부 노출된 때 권리·의무의 주체가 되는 것이나, 상해보험의 피보험자는 보험의 대상이 되는 자에 불과할 뿐 권리나 의무의 주체가 되는 자라고 할 수 없으므로, 태아가 피보험자의 지위를 취득하는 것 자체가 원천적으로 불가능하다고만 해석할 수는 없고, 계약자유의 원칙상 당사자의 의사에 따라 태아를 피보험자로 하는 보험계약을 체결하는 것도 얼마든지 가능하다 할 것이므로, 보험회사 스스로 태아 상태인 피보험자로 하여 A씨와 사이에 보험계약을 체결한 이상, 태아 상태인 A씨의 태아는 피보험자의 지위를 보유하게 된다고 해석하는 것이 계약 당사자의 의사에 부합하는 점 ④ 이 사건 보험계약의 약관에서 ‘태아를 피보험자로 정하여 체결된 보험계약의 경우 그 보험기간이 태아의 출생 시부터 개시된다’는 취지의 조항은 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 태아는 A씨가 보험회사에게 이 사건 보험계약의 1회 보험료를 납부한 날로부터 피보험자가 되고 그 보험기간도 같은 날 개시되는 것으로 해석함이 상당하다.
▲우연한 사고로 인한 상해에 해당하는지 여부
‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 ‘우연한 사고’라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다고 할 것인바, 비록 피보험자인 태아 또는 그 보호자들이 태아의 분만을 위한 의료적 처치에 동의하였다고 하더라도, 그러한 사정만으로 흡입분만 과정에서 태아에게 두개골 골절 및 저산소성 뇌손상 등의 치명적인 상해가 발생하고 그로 인하여 태아가 영구적인 시각장해 상태에 이르게 되는 결과에 대해서까지 동의하였다거나 이를 예견하였다고 할 수는 없으므로, 분만 과정에서 발생한 태아와 같은 상해는 이 사건 보험계약에서 보장하는 ‘우연한 사고’에 해당한다고 보아야 하고, 위와 같은 상해 발생에 의료진의 과실이 개입되지 아니하였다고 하더라도 위 상해의 ‘우연성’ 유무를 달리 판단할 것은 아니다. 따라서 보험회사는 보험계약에 따른 보험금 지급의무를 부담한다고 할 것이므로, A씨에게 1억원의 후유장해보상금을 지급하라고 판시하였다.
<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문
김진호 대표
미드미 행정사법인 손해사정법인
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김진호 ok@meed.me
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2024-01-28 23:25:10 입력.
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