|
|
 보험세상 > 보험과 생활 |
|
| [김도무 손해사정사의 ‘보험방정식’ <34>]일반 상해사망 보험금도 받을 수 있다 |
모든 보험은 중심이 되는 보장(이하 기본담보)이 있다. 이 기본이 되는 담보를 얼마 가입했는지에 따라 각종 진단비, 수술비, 입원일당 등의 가입할 수 있는 금액 한도가 정해진다. 이러한 기본담보는 생명보험에서는 ‘사망보험금(상해, 질병 모두 포함)’이 되는 것이고 손해보험에서는 ‘일반 상해사망보험금’이 되는 것이다.
이러한 기본담보는 모든 보험에 필수 가입해야 하는 보장내용으로서 내가 가입하고 싶은 보장내용과 가입금액에 따라 기본담보의 가입금액이 달라진다. 그런데 대부분 손해보험 상품의 기본담보인 ‘일반 상해사망보험금’은 1억원에서 3억원까지 가입할 수 있다. 즉, 손해보험에 가입한 모든 고객들은 1억원 이상의 상해사망보험금을 수령할 수 있다는 것이다.
생명보험에서의 사망보험금이야 상해사망과 질병사망을 모두 포함할 뿐 아니라 스스로 목숨을 해하는(이하 자살) 사고까지 모두 보장하고 있으니 보험금을 받는 것에 그렇게 큰 분쟁은 없다. 다만, 손해보험사 측 기본담보인 ‘일반 상해사망보험금’은 상해 사고로 사망한 경우만을 보장하고 있어 피보험자의 사망 원인이 질병인지, 상해인지 불분명할 경우 분쟁이 되는 경우가 상당하다.
사람이 죽음을 맞는 경우는 크게 급격하고 외래적인 상해, 신체 내부의 요인으로 인한 질병, 노화로 인한 자연사 이렇게 3가지로 구분된다.
약관이나 법에 명시된 상해와 질병의 차이를 문맥상 이해하는 것은 어렵지 않다. 하지만 실질적인 사건의 사망 원인을 찾는 것은 난해하고 어렵기 때문에 대부분 피보험자의 가족들은 보험금 청구를 포기하는 경우가 많다.
사람이 죽게 되면 진행되는 일반적 절차 외에도 부검이라는 특수한 과정이 있다. 물론 죽음의 원인이 확실한 경우라면 부검하지 않는다. 하지만 죽음의 원인이 불분명한 경우 유가족의 허락을 구해 수사기관은 부검을 진행하는데 일반적인 사망, 또는 원인이 불분명한 사망의 경우 유족의 요구로 부검하지 않기도 한다. 우리나라에서 부검에 대한 인식이 좋지 않기에 유족의 부검 거부로 사망보험금 지급이 되지 않는 경우가 많다.
몇 가지 사례를 들어보자. 70세 환자가 신부전증으로 인해 5년 전부터 혈액 투석을 받아 왔다. 그날도 정기적인 혈액 투석을 받고자 서울 소재 대형병원에 갔는데 팔을 비롯해 그동안 바늘을 꽂아 혈액 투석하는 곳들이 막혀 어쩔 수 없이 쇄골 쪽에서 심장으로 바로 연결되는 중심정맥을 잡아 혈액을 투석하기로 했다. 관 삽입 시술은 응급의학과, 신장내과, 흉부외과 등 3개 과가 협진해 진행하기로 했다. 그날은 환자가 고령이라는 이유로 관만 삽입하고 2일 뒤 혈액 투석을 하기로 일정을 잡았다. 관을 삽입한 상태로 환자는 귀가했는데, 집에 돌아온 시간이 9시 정도였으며 그때부터 관을 삽입한 곳의 붕대에 피가 흥건하게 묻어 있었다. 별일이 아니라는 판단에 잠을 이루었고 이후 환자는 과다출혈로 사망했다.
방바닥에는 많은 피가 있었고 시체를 검안하던 의사는 환자가 과다출혈로 사망했다고 진단했다. 유가족들은 환자를 절차에 따라 부검 없이 화장을 진행했다. 이후 환자가 주택화재보험의 상해사망보험금 1억원에 가입돼 있었고, 유가족은 과다출혈은 ‘상해’라는 말을 듣고 보험사에 상해사망보험금 1억원을 청구했다. 하지만 보험사는 보험금 지급을 거부했다.
보험사가 보험금 지급을 거부한 이유는 과다출혈의 원인이 불분명하다는 것이다. 피보험자가 과다출혈로 사망한 건 사실이지만 출혈이 생긴 이유가 상해인지 질병인지는 불분명하다. 혈액 투석을 위해 중심정맥에 관을 삽입하는 건 상해로 추정하지만, 이를 객관적인 문서로 입증할 수도 없었다. 관 삽입을 진행한 대형병원의 의무기록이나 기타 서류상 문제도 없었다. 이런 이유로 피보험자가 가입한 상해사망보험금 1억원을 유가족이 가져갈 수 없게 됐다.
20대 후반 여성이 모텔에서 사망한 채 발견됐고 경찰의 권유로 부검을 진행했다. 그 결과 직접적인 사인은 뇌경막하출혈(뇌출혈)로 나타났다. 의학계에서 경막하출혈은 80%가 상해, 20%가 질병으로 발생한다고 학회에 보고된 만큼 유가족은 피보험자가 가입한 상해사망보험 1억5000만원을 보험사로 청구했다. 보험사는 뇌경막하출혈로 인해 사망한 것은 인정하나 그 경막하출혈이 된 원인, 즉 머리를 다쳤다는 상해를 입증이 없다는 이유로 보험금 지급을 거부했다. 이 건에 대해 피보험자의 병원 내원 기록을 찾아보아도 특별한 상해를 찾을 수 없었으며 단지 매일 과도한 음주를 했다는 것 이외에는 입증할 만한 것이 아무것도 없었다.
이렇듯 사람이 사망하게 된다면 그 사망의 직접적인 원인은 있다. 그 원인이 상해인지 또는 질병인지를 구분할 수 없다면 피보험자가 가입한 ‘일반 상해사망보험금’은 수령할 수 없다. 그래서 정말 많은 피보험자의 유가족들은 보험금 받는 것을 포기하고 있다.
위 두 사례의 경우 모두 ‘일반 상해사망보험금’을 받을 수 있다. 그 방법은 다음과 같다. 과다출혈로 사망한 사고의 경우 법의학 자문을 통해 피보험자의 사망원인은 과다출혈이며, 역으로 피보험자가 사망하게 된 원인이 질병이 아니었음을 입증했고, 또 사망 직전 과다출혈의 위험한 행위가 있었음을 입증해 보험금을 받을 수 있었다.
뇌경막하출혈의 경우 제3의료기관 전문의의 자문을 통해 뇌경막하출혈은 80%가 상해이며 20%가 질병임을 다시 한번 확인했다. 이 건의 경우 피보험자가 잦은 과도한 음주를 한 경우 목을 격하게 돌리거나 움직이는 행위만으로 뇌의 출혈이 발생 가능하다는 자문을 받아 결과적으로 상해사망보험금을 받을 수 있었다.
이렇듯 사람이 사망하고 살아생전 가입해 놓은 ‘일반 상해사망보험금’을 받기 위해 사망의 직접적인 원인과 그 입증을 정확히 해야 하는데 대게 그 입증이 단순 추정일뿐 객관적 입증이 되지 않아 대부분의 보험금 지급이 부지급되고 유가족들은 보험금을 결국에는 포기하고 있다.
모든 사망에는 자연사가 아닌 이상 그 원인은 분명히 있고, 그 입증 역시 가능하다. 피보험자의 유가족들이 보험금 청구권을 포기하지 않는 이상 반드시 받을 수 있음을 명심해야 한다.
김도무 손해사정사
손해사정 도무
|
김도무 domu@domu.kr
[저작권자 (c)한국보험신문. 무단전재 및 재배포 금지]
2024-09-15 22:39:17 입력.
|
|
|
|
|
