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| [금융상식 Q&A]주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-수술보험금 청구 관련 |
Q. 금융감독원은 최근 접수·처리된 수술보험 상품 관련 분쟁 내용 및 처리 결과를 분석해 금융소비자가 유의해야 할 사항을 발굴·안내하고 있다. 그렇다면 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의사항에는 어떤 것이 있나요?
직장인 A씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 시행받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 또 D씨는 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 수령하지 못했다. 이에 A씨와 D씨는 금융감독원에 민원을 제기했다.
A. 치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한 약관 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있다.
관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것으로, 이러한 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는다.
또한 체외충격파치료도 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발해 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로, 생채에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는다.
따라서 ‘관상동맥(심혈관) 조영술’, ‘체외충격파 치료’ 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다.
금융감독원은 이 같은 내용이 포함된 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 - 수술보험금 청구 관련’ 자료를 내어 안내하고 있다.
먼저, 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다.
약관에서 생체에 절단, 절제 등의 조작이 없는 단순 흡인·천자 행위는 수술에 해당하지 않는다고 정하고 있다.
따라서 ‘아바스틴 주입술’, ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술’ 등 약물을 주입하거나 주사기 등으로 빨아들이는 행위는 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.
또한 치료 내용이 약관상 수술분류표에 열거된 ‘수술의 종류’에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있다.
약관에서 정한 ‘수술분류표’는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구해야 한다.
피부양성종양적출술이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것인데 약관에서 정한 피부이식술로 보기 어렵지만, 근육층까지 제거된 경우에는 근골의 수술에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다.
약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다.
약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품(수술분류표)과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다.
창상봉합술(변연절제포함)의 경우 수술분류표가 있는 상품에서는 수술분류표에 따라 보장 여부가 달라지지만, 수술분류표가 없는 상품에서는 수술의 정의를 충족해 수술보험금을 받을 수 있다.
<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문
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관리자 insnews@insnews.co.kr
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2024-12-22 23:38:51 입력.
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