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| [김도무 손해사정사의 ‘보험방정식’ <36>]의료자문에 대응하는 방법 |
보험사고 발생 등 보험금 지급 사유가 발생하게 되면 사건 발생 후 3년 안에 보험사에 보험금을 청구해야 보험사는 정해진 보험금을 지급한다. 그러면 보험사는 보험금 지급을 며칠 이내에 지급해야 할까? 보험사는 보험에 따라 다르긴 하지만 접수한 날로부터 3영업일에서 10영업일 이내에 보험금을 지급해야 한다. 다만 여기에는 예외조항이 있다.
표준약관 제8조 보험금의 지급절차에 의해 보험금 지급 사유를 조사, 확인이 필요한 경우 30일 또는 특별한 사유가 있는 경우에 한해 30일 이상 보험금 지급을 보류할 수 있다.
보험사의 자체적인 조사 및 확인이 필요하다. 과다하거나 부당하게 보험금을 요구할 수 있기 때문이다. 다만 여기서 중요한 것은 보험사의 자체적인 조사 및 확인을 우리도 재차 검증해야 한다는 것이다.
예를 들어, 70대 남자 이모씨는 눈 노화에 따른 백내장 수술로 인한 다초점렌즈 삽입술을 받고 보험사에 실손보험 보험금을 청구했다. 보험사는 조사가 필요하다는 이유로 의료자문을 이모씨의 동의 후에 진행했다. 결과는 지급 거절 통보였다. 보험사는 의료자문 결과 이모씨가 초기 백내장이며, 수술 적정성이 떨어진다고 지급을 거절했다. 60대 여자 김모씨는 난소 제거술을 동반한 자궁 적출술을 받고 후유장해진단금을 보험사에 청구했다. 역시 보험사는 조사가 필요하다는 이유로 의료자문을 김모씨의 동의 후 진행했다. 보험사는 의료자문 결과 난소의 제거는 예방 목적이지 치료 목적이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부했다.
만일 의료자문에 동의하지 않는다면 표준약관에 따라 보험사는 보험금 지급을 보류할 수 있으며 그 기간도 기한이 없다. 분명 병원에서 수술이 필요하다고 했는데, 수술 후 면책을 통보받으면 억울할 수밖에 없다. 그렇다면 보험사가 말하는 의료자문이란 무엇일까?
일반적으로 보험사는 대학병원이나 종합병원 등 관련 과목의 교수급 전문의에게 해당되는 질병·사고의 분쟁 내용을 자문한다고 생각한다. 하지만 보험사는 의료자문 질문서를 작성해 ‘의료자문 회사’라는 컨설팅업체에 맡기고 해당 컨설팅업체는 대학병원을 통한 내부 프로세스를 통해서 의료 자문서를 만들어 낸다. 보험소비자는 의료자문에 대해 유심히 봐야 할 사항을 알아보고자 한다.
▲의료자문 결과서에 병원 이름, 직인, 의사명, 의사면허번호 등이 없는 경우
전문의, 전공의로부터 발급받는 문서에 의사의 소속된 병원의 명판과 직인, 의사의 이름과 의사면허번호가 정확히 기재돼야 한다. 하지만 의료자문 결과서에 ‘○○대학병원 ○○과’, ‘○○종합병원 ○○과’만 있을 뿐 그 외 정보가 없는 경우가 많다.
▲1번 내용을 근거로 의료자문 결과는 법률적 입증자료로 사용될 수 없다.
대부분의 의료자문 결과서는 법적 입증자료로 사용할 수 없음을 결과서에 명시하고 있다. 명문화돼 있지 않았더라도 의료법상 법적 효력이 없다. 다만, 손해사정 업무에 단순 참고자료일 뿐이다.
▲의료자문은 환자와 직접 대면이 아닌 단순 질문에 의한 답변이다.
의료자문 결과서는 단순 참고자료일 뿐이며 다른 의사의 진단이나 소견과는 차이가 있을 수 있다. 그러므로 직접 수술한 집도의의 진단이나 소견과 차이를 보일 수는 있으나 의료자문 결과가 집도의의 진단이나 소견에 앞설 수 없다. 백내장 수술을 한 70대 남성의 경우 보험사로부터 백내장의 정도가 수술할 정도는 아니라는 이유로 보험금 부지급 통보를 받았다. 일단 환자가 이번 수술병원 진단 이전 다른 병원의 진단이 있는지 건강보험심사평가원 환자 의료보험 조회를 하니 다행히 2년 전 대학병원 안과에서 진단받은 적이 있었고, 그에 따르면 백내장의 정도가 수술이 필요한 상황으로 기록돼 있었다. 이에 대학병원 의무기록지를 보험사에 제출하자 환자는 보험금을 모두 받을 수 있었다.
보험사는 자궁 적출술을 받은 60대 여성이 치료의 목적이 아닌 예방의 목적이었다는 이유로 보험금을 부지급했다. 하지만 환자가 치료의 목적임을 주장하기 위해 이전 병원 진료 내용 중 자궁의 여러 질병과 치료들, 가족들의 자궁 쪽 암의 내력 등을 피력했다. 이에 환자와 보험사는 제3병원을 지정해 동시자문을 시행하기로 했다. 제3대학병원의 산부인과 교수의 소견상 본 환자의 자궁적출술의 목적은 치료가 아닌 예방의 목적이었다.
이처럼 보험회사에서 시행하는 의료자문이라고 모두 잘못된, 정확지 않은 결과만 오는 것이 아니다. 의료자문은 보험업 감독규정에 따라 회사와 피보험자 간 보험금 지급에 있어 서로의 주장에 다툼이 있고 그 분쟁이 해결되지 않는 경우 손해사정사는 제3기관 전문인에게 자문을 구할 수 있다.
요즘 다수 매체에서는 ‘의료자문은 무조건 보험회사에 이롭게 나온다’거나 ‘해봤자 시간만 낭비한다. 절대 동의해서는 안 된다’라고 지적한다. 하지만 보험회사는 보험금 지급청구가 들어왔을 때 보험금 지급에 대해 정확히 파악해 정당한 보험금을 지급할 의무가 있다.
보험회사가 의료자문 시행을 요구한다면 동의해야 한다. 단, 어느 병원으로 어떠한 질문을 하려는지 사전에 피보험자도 알아야 하며 보험회사에서 듣고 싶은 대답을 유도하는 질문은 없는지 확인해야 한다. 만약 그 결과가 부지급으로 나왔다면 그 결과는 단순 참고사항일 뿐이다. 피보험자 주치의의 진단과 보험회사 자문의의 주장이 상반된다면 이는 50:50이 된 상황이니 어느 쪽이 맞는 진단인지 다시 가려야 한다. 그래야 내 손해에 대한 보상을 제대로 받을 수 있다. 보험사가 시행하는 의료자문이라는 제도에 대해 잘 알고 편견 없이 생각해 적절하게 대처해야 할 것이다.
<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문
김도무 손해사정사
손해사정 도무
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김도무 domu@domu.kr
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2024-11-10 23:05:08 입력.
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