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| 체외충격파치료 등 ‘수술 정의’ 해당 안 되면 수술보험금 못 받아 |
관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등 보험약관에서 고지하는 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는 치료를 받았다면 수술보험금을 받지 못할 수 있다. 금융감독원은 16일 이 같은 내용을 담은 수술보험금 청구 관련 소비자 유의사항을 안내했다.
수술보험 상품은 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품으로 질병, 재해 등을 보장하는 보험상품에 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있다. 단 치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등 조작을 가하는 것’으로 정한 약관 내 ‘수술의 정의’에 해당해야만 보험금이 지급된다.
금감원은 최근 수술보험금 지급 관련 분쟁사례 중 ‘관상동맥(심혈관) 조영술’은 심장의 관상동맥 또는 심혈관에 조영제를 주입해 혈관을 검사하기 위한 기법으로, 수술 행위로 보기 어렵다고 판단했다. 단 조영술 시행 중 혈류 개선을 위해 ‘관상동맥 우회로 이식술’ 등 생체에 절제 등 조작이 병행됐다면 관상동맥 우회로 이식술에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있다고 설명했다.
‘체외충격파 치료(ESWT)’도 수술의 정의에 부합하지 않는다. 체외충격파치료란 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발해 석회성분이 흡수되도록 고안한 치료법이다. 한편 이와 명칭이 유사한 ‘체외충격파쇄석술(ESWL)’은 약관에서 정한 수술에 해당한다. 체외충격파쇄석술은 몸 밖에서 충격파를 발생시켜 콩팥이나 요관 결석에 집중적으로 쏘아 부순 뒤 소변과 함께 자연 배출되게 하는 비침습적 요로 결석의 치료법이다.
금감원은 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 ▲흡인(주사기로 빨아들임) ▲천자(약물 주입) 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다고 안내했다.
안구 황반변성 치료를 위한 ‘아바스틴(약제) 주입술’이 수술보험금을 지급하지 않는 대표적 사례다. 아바스틴 주입술은 안구 전용 주사침을 이용해 유리체강(안구 중심부) 내 아바스틴 약제를 주입하는 것으로, 이러한 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당한다.
자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술, 일명 ‘무릎주사’도 수술보험금을 받을 수 없다. 이는 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강에 주사하는 것으로, 자가골수 채취 과정은 흡인 행위에 가깝고 줄기세포의 무릎 관절강 내 주사 과정은 천자 행위에 가깝기 때문이다. 한편 이와 명칭이 유사한 ‘자가 골수 줄기세포 치료술’(카티스템(약제) 이식술)은 약관에서 정한 수술에 해당한다. 자가 골수 줄기세포 치료술은 외상으로 인한 무릎 연골 손상에 주로 시행하는 것으로 관절경하에서 연골부위에 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 삽입하는 치료법이다.
금감원은 치료 내용이 약관상 수술분류표에 열거된 ‘수술의 종류’에 해당하지 않는다면 수술보험금을 받지 못할 수 있다고 안내했다.
이를테면 약관의 수술분류표에는 피부 수술과 관련해 피부이식술만 보장한다고 정하고 있어 ‘피부양성종양적출술’(피부에 양성 종양이 생겼을 때 외과적으로 제거하는 치료술)은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다. 다만 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제했다면, 약관의 수술분류표에서 정한 ‘근골의 수술’에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다.
끝으로 금감원은 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다고 안내했다.
일례로 한 분쟁사례 중 ‘창상봉합술(변연절제술 포함)’은 수술분류표가 있는 상품에서는 수술분류표에 따라 보장여부가 달라지지만, 수술분류표가 없는 상품에서는 수술의 정의를 충족해 수술보험금을 받을 수 있다.
[한국보험신문=손민아 기자]
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손민아 alsdkqg@insnews.co.kr
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2024-12-16 15:24:20 입력.
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