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| 금감원, 숙박형 요양병원의 조직적 보험사기 적발 |
금융감독원은 남양주북부경찰서, 건강보험공단과 공조해 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기 입원시켜 피부미용 시술을 제공한 뒤 허위 진료기록을 발급해 보험금을 편취하는 등 이른바 ‘숙박형 요양병원’의 조직적 보험사기 행태를 적발했다고 18일 밝혔다.
앞서 금감원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진 5명과 환자 136명이 지난 2021년 5월부터 허위진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고, 지난 1월 경찰에 수사를 의뢰했다. 금감원 조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건강보험공단 부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했으며, 남양주북부경찰서는 지난 10일 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.
보험사기 일당 중 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다.
이들은 환자가 제안을 수락할 시, 월 단위로 약 500만~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계한 뒤 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관, 타인양도 등으로 구분·관리했다. 또한 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20만~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.
피부 관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술 등 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도 표기하고 매뉴얼로 공유했다. 또한 고액 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설 시 허가된 병상 수를 초과해 운영하기도 했으며, 병실 현황표에 환자 유형별 색깔을 다르게 해 구분·관리했다.
병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성·발급해줘 환자들이 보험사로부터 보험금 60억원을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 또한 입원비, 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정수급하는 수법으로 공·민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.
환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등 허위 진료기록을 보험사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4400만원)을 편취했다. 이 중 10여 명의 편취금액은 1억~1억9000만원 상당으로 확인됐다.
한편 ‘보험사기방지 특별법’상 보험사기는 상황을 주도한 병원뿐만 아니라 가담한 환자들도 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금 등 형사처벌을 받을 수 있다. 금감원 관계자는 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생 침해 금융범죄”임을 강조하며 “금감원은 향후에도 경찰청, 건강보험공단과 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나가겠다”고 밝혔다.
[한국보험신문=손민아 기자]
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손민아 alsdkqg@insnews.co.kr
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2024-11-18 17:29:41 입력.
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