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| [김진호 손해사정사의 ‘판례로 배우는 보험상식’<18>]보험기간 중 사고로 보험해지 이후에 장해가 발생했다면? |
[한국보험신문]보험은 보험기간 내 크고 작은 사고에 대해 보장을 받기 위해 가입한다. 하지만 보험기간 내 사고에 대해 보상이 가능한지 모르고 있다가 해지 이후에 이 사실을 알고 청구를 하게 되면 어떻게 될까?
A씨는 2015년 2월 17일 안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후 보험기간 내에 우안 유리체 절제술, 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 신청인의 시력은 당시 우안 0.04, 좌안 안전수동이었으나 2017년 4월경 보험을 해지하고 2017년 8월경 즉, 보험해지 이후에 장애진단을 받은 후 2017년 9월경 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장해 1급으로 판정한다”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장해 1급 장애인으로 등록되었다.
이후 A씨는 자신이 가입했던 보험에 보험기간 중 진단확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행규칙상 시각장애가 발행하고, 1급 또는 2급 장애인이 되었을 때’ 보험금이 지급된다는 사실을 뒤늦게 알고 해지된 보험의 보험금을 청구했으나 보험회사에서는 “보험기간 중 1·2급 장애인이 된 사실이 인정되어야 이 사건 각 특약의 보험금이 지급될 수 있는데, A는 이 사건 각 보험계약이 해지되기 전 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, A에게 보험금을 지급할 책임이 없다”고 보험금 지급을 거절했다.
이후 A씨는 금융감독원의 분쟁조정위원회에 분쟁조정신청을 했고 위원회에서는 아래를 이유로 A씨의 손을 들어 주었다.
이 사건 각 특약의 제2조는 ‘보험기간 중 진단확정된 질병으로 장애가 발생하고, 1·2급 장애인이 된 때’라고 정해 ‘보험기간 중’이 ‘진단확정’만을 수식하는 점이 문맥상 명백해 보험기간 중 ‘질병의 진단확정’이 있었으면 ‘장애의 발생’이나 ‘1·2급 장애인’이 된 시점이 보험기간이 종료된 후라 해도 A의 보험금 지급책임의 성립에 영향이 없는 것으로 판단되며, A가 보험계약을 해지한 경우라고하여 달리 볼 수는 없다.
또한 보험회사는 특약 제2조의 ‘장애인이 되었을 때’는 장애인복지법에 따라 ‘장애인으로 등록한 때’를 의미하므로 동조에 따르면 원칙적으로 보험기간 중 장애인 등록까지 이루어져야 한다는 취지로도 주장하는 바, 이에 관해서 살펴보면 장애인복지법 제2조 제1항은 “장애인이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말한다”고 정하고 있고, 구체적인 요건은 동법 시행령 및 시행규칙에서 규정하고 있다. 한편, 동법 제32조 제1항은 “장애인, 그 법정대리인 등은 장애 상태와 그 밖에 보건복지부령이 정하는 사항을 시장·군수 등에게 등록하여야 하며, 시장·군수 등은 등록을 신청한 장애인이 제2조에 따른 기준에 맞으면 장애인등록증을 내주어야 한다”고 정하고 있다.
따라서 장애인복지법상 ‘장애인’은 동법 시행령 및 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애를 가진 자를 의미하고, 이러한 기준에 부합하는 장애인이 동법 제32조에 따라 장애인으로 등록할 수 있는 것으로, 장애인복지법 제32조에 따라 장애인으로 등록한 자만이 장애인복지법상 장애인에 해당하는 것은 아니다. 그러므로 이 사건 각 특약 제2조 소정의 ‘장애인이 되었을 때’란 장애인복지법에 따라 장애 판정을 받고 장애인으로 등록한 때가 아니라 장애인복지법 및 동법 시행령, 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애 상태가 되었을 때로 해석함이 타당하며, 앞서 살펴본 것과 같이 이와 같은 장애가 보험기간 중 발생해야 하는 것도 아니다.
또한 이 사건의 특약에서는 “피보험자의 장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후 보건복지부 ‘장애등급 판정기준’에 정한 장애판정 시기에 장애인 판정을 받은 경우 보험금을 지급합니다”라고 명시되어 있으며, 이와 관련해 보험회사는 이 사건 특약은 보험기간 중 장애가 발생했지만 보험기간 내에 장애 판정을 받지 못한 경우를 대비해 보험기간이 종료된 후라도 장애 판정을 받으면 보험금을 지급하도록 정한 조항이라고 주장한다.
그러나 이 사건 각 특약은 ‘장애상태가 확정되지 않은 상태’라고 정하고 있을 뿐 ‘장애 판정을 받지 않은 상태’라고 정하고 있지 않고, 만약 위 내용이 이미 보험기간 중 충분한 치료를 한 후 장애판정 시기가 도래하였음에도 판정만 받지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우를 상정한 것이라면 ‘질병의 진단확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후’ 장애판정 시기에 장애 판정을 받은 경우 보험금을 지급한다고 할 이유가 없으므로, 위 특약의 내용은 보험기간 종료 시까지 원인 질환에 대한 충분한 치료가 이루어지지 않아 장애 판정 시기가 보험기간 종료 후 도래하는 경우를 전제로 한 조항으로 봄이 합리적인 해석이다.
따라서, A는 이 사건 특약의 보험기간 중 진단확정된 질병으로 시각장해가 발생하고 제1급 장애인이 되었으므로, 보험회사는 A에게 이 사건 특약에 따라 보험금을 지급할 책임있다고 최종 결정했다.
김진호 대표이사
미드미 행정사사무소&손해사정법인
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김진호 ok@meed.me
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2022-03-20 23:06:53 입력.
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