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| “위험분담제 대상 약제 환급액은 실손보상 안 돼” |
위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없다. 리스차량 이용자는 차량 반환 시 감가상각비를 부담할 수 있다. 금융감독원은 27일 이 같은 내용을 포함한 ‘2024년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준’을 공개했다. 3분기 민원·분쟁사례 총 7건 중 보험권역 사례가 3건이었으며 분쟁판단기준으로는 보험권역 관련 2건이 선정됐다.
# A씨는 위험분담제 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 보험사에 실손보험금을 청구했다. 그러나 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 받자, A씨는 부당하다는 민원을 제기했다.
위험분담제란 신약의 효능·효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로 지난 2014년부터 시행하고 있다. 지난 7월 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시한 바 있다. 피보험자에게 손해의 전보를 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도 원칙에 반할 여지가 있다는 이유에서다.
이를 근거로 금감원은 “위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다”며 “위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 한다”고 안내했다.
# B씨는 자동차 리스계약 만료 후 금융회사가 감가상각비를 임의로 산정해 이용자에게 부담하게 하는 것은 부당하다고 주장했다.
이에 금감원은 “자동차리스 표준약관에서는 리스차량 반환 시점의 기대가치 대비 감가 사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다”며 “리스차량 반환 시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영해 이용자에게 감가상각비용을 청구할 수 있다”고 설명했다.
# 직장 단체실손보험과 개인실손보험을 중복 가입한 C씨는 개인실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월이 경과해 개인실손보험 재개를 요청했지만 거절당했다.
이는 ‘실손의료보험 중지 및 재개 특별약관’에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정하고 있기 때문이다. 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다가 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등 도덕적 해이를 방지하기 위함이다.
금감원은 “단체·개인실손보험 중복 가입으로 개인실손보험을 중지할 경우, 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 한다”고 안내했다.
# D씨는 갑작스러운 이상 기온으로 농작물 피해가 발생했는데 2일 이상 고온이 지속되지 않았다는 이유로 보험사가 농작물재해보험(원예시설) 보험금을 지급하지 않자 부당하다며 민원을 제기했다.
금감원은 “D씨가 가입한 보험약관에는 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있다”며 “기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 일 최고 체감온도 35℃ 이상이 2일 이상 지속 등 사유 발생 시 기상특보가 발령되는데 해당 시기 및 지역에 기상특보가 발령된 사실이 확인되지 않아 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다”고 설명했다. 아울러 금감원은 “농작물재해보험은 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하지만 약관에 따라 보상범위가 한정돼있으므로 미리 확인해야 한다”고 강조했다.
분쟁판단기준으로는 ▲제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 ▲의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 등 2건이 선정됐다.
# E씨는 제2형 당뇨 치료를 위해 의사 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받고 ‘특정질병 수술보험금’을 청구했다. 특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데, 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지를 두고 분쟁이 일었다.
보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정하고 있다. 금감원은 “E씨의 경우 건강보험 급여대상에 해당돼 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태도 매우 호전됐다”며 “관련 보험금을 지급하는 것이 타당하다”고 설명했다.
# F씨는 표적항암치료를 보장하는 보험계약 체결 후 난소암 진단 및 표적항암제 처방·치료를 받고 보험금을 청구했다. 해당 계약은 계약일 이후 치료 시점에 따라 1년 이전에는 보험금의 25~50%를, 1년 이후에 100%를 지급하는 등 차등 지급을 명시하고 있다. 계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 F씨의 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재됐는데 이를 ‘처방’으로 간주할 수 있는지를 두고 분쟁이 제기됐다.
금감원은 “의료자문 결과 실제 치료 일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다”는 의견을 제시했다. 아울러 “실제 투여와 근접한 시점에 이뤄져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방 시점으로 판단하는 것이 타당하다”고 덧붙였다.
한편 금감원이 공개한 3분기 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준은 금감원 홈페이지(금융분쟁관련정보)를 통해 확인할 수 있다.
[한국보험신문=손민아 기자]
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손민아 alsdkqg@insnews.co.kr
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2024-11-27 12:46:45 입력.
최종수정 2024-11-27 17:29:01
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