|
|
 보험세상 > 법률 |
|
| [법무법인 도원의 ‘판례 속 보험 이슈’<23>]‘교통사고 나면 한방병원이라는 생각은 그만’ |
[한국보험신문]보건복지부에서 지난 7월 발표한 국민보건의료 실태조사에 따르면 최근 5년 간 한방병원 수는 연 9.8%씩 증가한 것으로 나타났다. 같은 기간 의원이나 종합병원이 1.7%~2.3% 증가한 것과 비교하면 매우 높은 증가 추세다. 그런데 한방병원이 증가한 만큼 자동차보험에서 지급되는 진료비 또한 급격히 늘어나 2016년 4,598억원이던 자동차보험 한방진료비가 2020년 1조1,084억원으로 급증했다. 그만큼 국민의 부담이 늘어난 것이다.
이러한 한방병원 증가는 염좌와 같은 경미한 상해나 척추질환 등 통증 치료를 위하여 의원이나 종합병원보다는 한방병원을 이용함에 따라 한방진료비가 증가한 것과 무관하지 않다. 특히 자동차 사고를 당한 경우 자신의 비용이 아닌 가해 차량 보험사의 자동차보험으로 치료비를 전액 보상받을 수 있기 때문에, 별다른 부담감이나 경제적 고려 없이 양방보다 상대적으로 이용이 편리하고 비싼 한방병원을 이용하는 경우가 많다.
물론 환자들은 자유로이 양방과 한방 중 진료방법을 결정할 수 있고 한방병원을 이용한다는 것 자체가 잘못되었다고 볼 수는 없다. 그러나 일부 한방병원에서는 구체적 상병명과 진단명에 관계 없이 침, 부항, 추나, 온냉경락, 약침 등 일명 세트진료를 실시하거나, 불필요한 첩약 및 입원치료를 유도하여실시하고 있음에도 불구하고 이에대한 제대로 된 진료비 통제가 이루어지고 있지 않은 점이 문제이다.
이러한 문제가 나타나는 주요 원인은 자동차보험 진료수가 기준이 건강보험 요양급여 기준과는 달리 세부 심사지침이 마련되지 않은 경우가 많기 때문이다. 자동차보험에서는 건강보험 급여항목에 대해서는 건강보험과 동일한 금액으로 비용을 산정하며 그 외 진료항목에 대해서는 자동차보험수가 기준을 따르고 있는데 한방에는 첩약, 약침, 추나요법, 한방물리요법 등 비급여 항목들이 많고 양방에 비해 비급여 항목에 대한 세부 심사지침이 마련되어 있지 않아 과잉진료에 대한 진료수가 심사를 담당하는 심평원에서 진료비를 삭감하거나 불인할 근거가 마땅치 않은 상황이 사태를 더 키우고 있는 것이다.
일례로, 건강보험 요양급여 기준에서는 적응증에 해당하는 경우에 정해진 용법에 따라 처방할 경우에만 급여로 인정하고 있으나, 자동차보험 진료수가기준에서는 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 1회 10일분을 자유로이 처방할 수 있다고 규정하고 있을 뿐 별도의 적응증이나 용법을 정하고 있지 않아, 1회 10일분 내에서 처방이 이루어졌다면 적정한 진료로 볼 수밖에 없는 것이다.
그리고 입원치료의 필요성을 사후에 판단하기 어려운 점도 한방진료비의 적정성 통제가 어려운 이유 중 하나이다. 한방병원의 특성 상 경상환자가 많은데, 경상환자의 상당수는 X-ray 등 검사결과에서 명확히 수상이력이 확인되지 않아 입원치료가 객관적 소견을 바탕으로 한 진단인지 여부를 판단하기 어렵기 때문이다.
이러한 이유로 담당 한의사가 환자를 진료하고 입원결정을 내린 것이라면 이러한 입원치료의 필요성을 사후적으로 부인하는 것은 하늘의 별따기만큼이나 어려운 일이다. 일부 한방병원에서는 상당한 규모의 입원병상을 갖추고 교통사고클리닉을 두는 등 적극적 마케팅으로 과잉 입원치료를 실시하고 있음에도 불구하고 사실상 별다른 통제수단이 없는 것이다.
심평원의 판단에 불복하여 진료수가분쟁심의회를 거쳐 소송에 이르더라도 마찬가지인데, 최근 선고된 하급심(서울중앙지방법원 2022. 8. 26. 선고 2021나59788 판결)에서는 입원이 불필요하다는 사후적인 의료감정 결과가 있음에도 불구하고, 전문가인 한의사의 의학적 판단에 기초한 입원치료라면 이를 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 하고, 설령 통원치료가 가능한 경우라 하더라도 한의사나 환자에게 입원치료를 선택할 수 있는 재량이 있으므로 입원의 필요성이 없었다고 단정할 수 없다는 판결이 내려졌다. 사후적으로 과잉 입원진료임을 밝힐 수 있는 방법은 거의 없음을 인정한 것과 다름 아닌 판결이다.
그렇다면 결국 한방진료비를 통제하기 위하여 하루 빨리 자동차보험 진료수가기준에 따른 세부 심사지침을 구비하는 방법 밖에는 없다. 한의학의 특성 상 양방과 동일하게 일일이 행위·재료별로 세부적인 지침을 마련하기엔 한계가 있으나, 최대한 빠른 시일 내에 지침을 우선 마련하고 보완해 나가는 것이 하루 빨리 한방병원의 과잉진료를 억제하는 길이다.
이와 관련하여 최근 심평원에서 ‘교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’과 관련한 세부 심사지침을 마련하여 공표한 것은 바람직하며, 앞으로도 계속적으로 추가적인 세부 심사지침도 마련됨으로써 종국적으로 과잉진료가 근절될 수 있기를 희망한다.
신상화 변호사
법무법인 도원
|
신상화 ssh@dowonlaw.com
[저작권자 (c)한국보험신문. 무단전재 및 재배포 금지]
2022-12-18 23:40:41 입력.
|
|
|
|
|
