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| [법무법인 도원의 ‘판례 속 보험 이슈’<18>]한방진료수가의 표준화가 시급하다 |
[한국보험신문]보험연구원은 지난 6월 자동차보험과 건강보험 환자의 진료일수 등을 지역별·시기별로 분석하고, 경상환자의 진료행태를 계량경제모형으로 분석해 자동차보험 환자의 과잉진료 규모를 추정한 연구결과를 발표했다. 자동차보험 경상환자(상해등급 12급, 13급, 14급)의 과잉진료 규모를 추정하는 연구였다.
보험연구원 연구 결과에 따르면 자동차보험 환자에 대한 과잉진료 규모는 자동차보험 진료일수를 기준으로 2019년 경상환자 진료비 1조원의 34.8%에서 37.1%에 이르는 것으로, 그리고 건강보험 진료일수 기준으로는 61.9%에서 64.5%에 이르는 것으로 나타났다. 자동차 1대당 보험료 기준으로는 최대 3만원, 손해율 기준으로는 최대 4.6%포인트 비용이 부당하게 지급되고 있다는 분석이다.
또한 경상환자 진료행태를 분석한 결과, 경상환자 29.3%의 진료비가 과잉진료로 분석됐고 과잉진료 의심그룹은 그렇지 않은 그룹에 비해 도덕적 해이가 더 심각한 것으로 나타났다. 1인당 진료비는 3.7배, 진료일수는 3.1배에 달했다. 특히 비급여 진료 비중이 높은 한방진료 이용률, 입원율, 장기 통원 비율이 높은 것으로 분석됐다.
이처럼 자동차보험 진료비 중 한방진료의 비용이 급증하거나 이용률이 높아지는 원인 중 하나는 한방진료행위에 대한 진료수가가 표준화 돼 있지 않기 때문이다. 특히 우리나라의 이원화된 의료체계가 여러 문제들을 야기하고 있다.
물론 한방진료는 특수성이 있다. 서울행정법원 2008. 10. 10. 선고 2008구합11945 판결은 다음과 같이 판시한 바 있다.
“우리나라 의료체계는 의료법상 의사는 의료행위, 한의사는 한방의료행위에 종사하도록 되어 있으며 면허도 그 범위에 한하여 주어지는 등 서양의학과 한의학으로 이원적으로 구분되어 있는 점, 해부학, 생물학 등 서양과학에 기초를 두고 인체의 특정부위의 증상을 실험적, 분석적으로 보는 서양의학과 달리 한의학은 인체를 하나의 소우주로 보고 신체의 기능을 종합적으로 바라보는 등 인체와 질병을 보는 관점도 달라 진단방법에 있어서도 차이가 있는 점, 원고가 이 사건 의료기관에 방문한 환자들에 대하여 실시한 성장장애 또는 성장부진에 대한 치료목적 및 치료방법에 관하여는 한의학적인 방법이 사용되어 이러한 치료자체가 한방의료행위가 아니라고 할 수 없지만, 원고가 이 사건 기기를 이용하여 성장판 검사를 한 것은 해부학적으로 뼈의 성장판의 상태를 확인하여 성장의 가능성이 있는지 여부를 진단하기 위한 것이어서 이에 관하여 한의학적 방법이 사용되었다고 보기 어려워 한의사인 원고가 이 사건 기기를 사용하여 성장판검사를 한 것은 한의사의 면허 범위 이외의 의료행위를 한 때에 해당한다고 할 것이다.”
이처럼 한방의료행위의 특수성은 명확한 기준에 따라 보상을 해야하는 보험제도 측면에서도 한방의료행위를 합리적으로 인정하는데 어려움이 있고 더불어 시장의 교란현상도 증가하고 있다.
특히 교통사고 환자를 한방으로 치료하는 것이 광범위하게 이용되고 있는데, 그 한방진료행위에 대한 과학적 규제가 어려워 사회적 분쟁이 증가하고 있다. 한방진료행위에 대한 진료수가 제정을 통하여 사회적으로 합의가 된 범위 내에서 한방진료행위를 합리적으로 수용할 수 있는 제도 개선이 시급하다고 할 것이다.
서울중앙지법 2022. 4. 1. 선고 2021나49347 판결에서는 교통사고 환자가 경미사고 후 한방병원에서 입원 치료한 사안에서 “입원의 필요성에 대한 의사의 판단은 존중되어야 한다고 할지라도 제반 사정을 고려하면 비교적 경미한 교통사고에서, 이 사건 사고 당일과 그 다음 날에도 병원에 찾아온 점등을 보면 달리 통원치료가 어려웠다고 볼 수 없다. 통상의 통원치료의 범위를 넘어서는 본 건 입원치료는 과잉 진료에 해당한다”고 판시한 바 있다.
보험연구원은 “자동차보험 경상환자 과잉진료에 따른 사회적 비용을 줄이기 위해서는 도덕적 해이의 본질인 정보 비대칭성을 완화할 수 있는 경미상해 진단 및 치료에 대한 가이드라인 확립이 필요하다”면서 ▲건강보험과 자동차보험의 진료수가 일원화 ▲진료행태와 치료비 부풀리기를 완화할 수 있는 한방 비급여 등 진료수가 조정 ▲합의금 등 보상 목적의 불필요한 진료 억제를 위한 보험금 지급기준 개정 등 세가지 해법을 제시하고 있다.
종합해보면, 보험제도는 단순한 보험계약자와 보험자 사이의 민사계약에 의존하는 것이 아니고, 사회의 여러 시스템과 깊은 관련을 가진 상태에서 운영되는 사회적 제도이다. 영업이나 손해사정 등 보험업 종사자, 의료기관, 정비공장, 렌터카 사업자, 손해사정사, 감정평가사 등 많은 전문가들이 참여해 보험제도를 운영하고 있는데, 그 시장참여자들이 도덕적 해이에 빠지게 되면 구조적인 불합리를 양산하게 되며, 그 결과는 선량한 양심을 가지고 생활하는 일반적 시민에게 금전적 불이익 발생으로 이어지게 되는 것이다. 따라서 한방병원의 고의적이고 조직적인 과잉진료는 단순한 보험제도의 악용을 넘어서 범죄의 수준에 이르게 되는 반사회적 행위라고도 할 수 있다. 한방병원 진료수가의 신속한 정비로 이러한 사회적 악행에 대한 유혹을 시급히 제도적으로 막을 필요가 있다고 생각한다.
홍명호
대표변호사
법무법인 도원
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홍명호 mhhong@dowonlaw.com
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2022-08-28 23:15:38 입력.
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