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| [특별기고]맘모톰으로 바라본 실손보험 비급여 문제 및 해결 방안 |
엄태익
유방외과 전문의
대한유방갑상선외과의사회 회장
최근 정부는 오는 12월 발표할 예정인 2차 의료개혁안에 담을 비급여 관리 및 실손보험 개편안을 마련하고 있습니다. 하지만 실제 현장에서 이루어지는 자세한 내용을 반영하지 못한다면 또다시 큰 혼란에 빠질 수 있습니다. 필자는 유방외과 전문의로서 그간 시행해 온 비급여 및 이와 관련된 문제점을 자세히 분석하고 합리적 해결 방안을 제시하고자 합니다.
진공보조유방생검술(맘모톰)은 5mm 이하 피부절개를 시행하여 유방에 있는 병변을 치료하는 획기적인 수술 방법입니다. 25년 이상 시행하고 있어 안정성과 유용성이 충분히 검증된 수술법입니다. 그러나 경제적 관점에서 비용이 많이 들어 건강보험의 급여 항목에 들어가지 못하고 제한적 비급여로 남아 있습니다. 그런데 뭐가 문제일까요?
■필요 이상으로 많이 사용되는 문제입니다.
이러한 남용의 주요 원인 중 하나는 한국의 보험 시스템입니다. 환자들은 맘모톰 수술 비용의 거의 전부를 실손보험으로 청구할 수 있어, 이 수술을 ‘무료’처럼 여깁니다. 이로 인해 많은 사람들이 시술의 필요성이나 의미를 충분히 이해하지 못한 채 선택합니다. 일부 병원과 클리닉은 이 상황을 악용하여 실제 의학적으로 치료가 불필요한 환자들에게도 이 시술을 권장하면서 수익을 추구하고 있습니다. 하지만 무료라는 개념은 허상에 불과하며 이 수술의 남용은 한국의 의료 시스템에 심각한 경제적 및 윤리적 문제를 야기하고 있습니다.
■불합리한 자문 시스템으로 혜택을 받아야 하는 환자들이 피해를 보고 있습니다.
맘모톰의 남용은 한국의 의료 시스템 전반에 파급 효과를 일으키고 있습니다. 이 시술의 과도한 사용으로 인해 비용이 증가하면서 보험사들은 재정적 위험이 심각해져 환자들에게 지급할 보상 정책을 강화하고 있습니다. 지급 보험금을 줄이기 위해 일부 보험회사들은 맘모톰 시술의 필요성을 특정 대학의 교수들에게 자문하고 있습니다.
이러한 자문은 항상 정확하지 않으며 종종 환자의 건강보다 보험사의 재정적 이익을 우선시하는 결정이 내려지는 경우가 있습니다. 또 자문의가 누구인지 익명인 채로 진행돼 유방 분야의 전문의가 아닌 다른 과 전문의가 자문하는 사례도 있습니다. 이로 인해 적절한 치료를 받은 환자들이 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하고 있습니다.
이러한 보험금 지급 거부는 사회적 문제가 되고 있으며, 약자인 환자들이 큰 고통을 겪고 있습니다. 적절한 치료를 받은 환자들은 성실하게 보험료를 납부했음에도 본인이 받아야 할 보험금을 받지 못해 경제적 부담을 떠안게 되는 상황입니다. 이는 의료 시스템에 대한 신뢰를 저해할 뿐만 아니라 어려운 상황에 처해 있는 환자들의 고통을 가중시키고 있습니다.
이 같은 문제를 해결하기 위해서는 환자와 의료 제공자가 신뢰할 수 있는 기관으로부터 정확한 자문을 구하는 것이 중요합니다. 건강보험심사평가원(HIRA)과 한국유방암학회는 맘모톰 시술의 적절성에 대한 정확한 정보를 제공할 수 있는 중요한 기관입니다. 환자와 의사들은 보험사나 그들과 연계된 교수들의 편향된 조언에만 의존하기보다는 이러한 신뢰할 수 있는 기관에 문의하는 것이 바람직합니다.
유방암학회는 조만간 맘모톰 시술의 적절한 사용 기준에 대한 새로운 지침을 발표할 예정입니다. 이 지침은 맘모톰이 적절하게 사용되어야 하는지에 대한 기준을 제공할 것이며, 불필요한 수술과 관련된 위험으로부터 환자들을 보호하는 데 큰 역할을 할 것입니다.
유방외과 전문의로서 맘모톰 수술의 적절한 사용에 대해 말씀드리고자 합니다.
▲맘모톰은 암을 예방하거나 치료하는 효과는 아직 연구된 바 없습니다. 따라서 “암이 될 수 있으니 맘모톰 합시다”라는 얘기를 듣고 수술을 받아서는 안 됩니다.
▲양성의 질환(섬유선종, 경화성 선증, 섬유낭성 변화, 물혹 등)은 암으로 변할 위험이 거의 없습니다. 이를 예방하기 위해 수술받지 않습니다.
▲통증, 만져지는 증상이 있거나 6개월에 20% 이상 크기가 자라는 양성질환은 맘모톰을 시행할 수 있습니다.
▲암의 잠재력이 있는 병변(영국 NHS에서 발표한 병리 보고 시스템의 B3 병변) 관내 유두종, 점액성 병변, 섬유상 피종양, 일부 비정형 관상피 증식증, 방사성 반흔, 소엽상피 신생물 등에 대해서는 의사의 판단에 따라 진단적 수술을 대체할 목적으로 맘모톰을 시행할 수 있습니다.
▲미세석회화 병변, 초음파 영상 소견과 병리 결과의 불일치 소견이 있을 경우 역시 진단적 수술을 대체할 목적으로 맘모톰은 사용될 수 있습니다. 즉, 증상이 없는 양성 결절에 대해 맘모톰을 시행하는 것은 의학적 필요가 있다고 볼 수 없습니다. 암의 잠재력이 있는 결절은 유방외과 전문의의 판단에 따라 수술적 치료 혹은 맘모톰을 시행할 수 있습니다.
■맘모톰 비용은 시가인가요?
비용에 대한 규제는 어렵습니다. 하지만 정부에서 비급여 금액을 모두 조사한바 최빈도값, 평균값, 지역에 따른 비용을 공지할 수 있습니다. 이 경우 환자가 적절한 금액으로 치료받았는지 확인 할 수 있을 것으로 보입니다. 이는 심평원에서 공지하는 것이 적절해 보입니다.
결론적으로 맘모톰 시술은 특정 상황에서 매우 유용할 수 있지만, 과도한 이용과 보험 관행은 심각한 경제적 및 윤리적 문제를 초래하고 있습니다. ‘무료’라는 잘못된 인식이 널리 퍼져 있으며 그 결과 환자들이 가장 큰 피해를 입고 있습니다. 환자와 의료 제공자 모두 신뢰할 수 있는 기관으로부터 합리적 진료 권고안을 제공받아 맘모톰 수술이 적절하게 사용되어야 지속 가능한 치료로 남을 수 있다고 생각합니다. 세상에 공짜 점심은 없습니다. 모든 행위에는 적절한 대가가 있어야 합니다. 실손보험은 절대 공짜가 아니며 도덕적 해이가 더 이상 없었으면 하는 바람입니다.
<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문
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관리자 insnews@insnews.co.kr
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2024-09-15 23:43:24 입력.
최종수정 2024-09-15 23:44:00
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