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| [시론]실손보험과 소비자보호 |
실손보험 손해율이 감소하면서 보험손익이 개선되었으나 지속가능성 제고를 위해 소비자보호가 필요하다.
금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 보험손익은 1조5300억원 적자를 기록했으나, 2021년보다 1조3300억원이 개선되었고 경과손해율도 113.1%에서 101.3%로 11.8%포인트 감소하였다. 계속 적자이긴 하나 발생손해액에 비해 보험료 수익이 더 크게 증가하여 보험손익 및 손해율이 개선되었다. 이는 누적된 보험손실을 반영하여 1세대, 2세대 실손보험료를 인상함에 따라 보험료 수익이 13.3% 증가한 데 기인한다. 또 도수치료나 백내장 등 과잉진료 및 보험금 누수방지를 위해 공정한 보험금 심사기준을 제시하고 입원치료가 불필요한 경우 통원의료비 보장한도로 보험금을 지급하라는 판결 등으로 과잉진료 유인을 축소한 데 따른 것이다.
실손보험은 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험으로 국민 대다수가 가입한 대표적인 사적보험으로 정착하였으나 비급여 항목에 대한 과잉진료 유인 등으로 인해 손실이 지속되면서 대다수 가입자의 보험료 부담으로 이어지고 있다.
일부 의료기관을 중심으로 증상이 없거나 수술이 불필요한 경우에도 특정 수술을 권유하는 등 과잉 의료행위가 이루어지면서 소비자 피해뿐만 아니라 보험사의 지급심사 강화로 인한 보험금 분쟁도 급증하고 있다.
실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 국민의 사적 사회안전망 역할을 수행하고 있으나 과잉진료에 따른 보험금 누수로 인해 보험료가 인상되고 보험사의 손실이 누적되는 등 지속가능성이 우려되고 있다. 그동안 지속적인 상품구조 개선 노력에도 불구하고 비급여 관리체계 부족 등으로 과잉진료가 지속적으로 발생하고 있어 비급여 항목에 대한 실손보험 보상기준 합리화가 필요하다.
또한 실손보험 중지제도의 안정적인 정착도 필요하다. 개인실손보험과 단체실손보험을 모두 가입한 중복가입자가 단체실손보험 중지를 직접 신청할 수 있다. 기존에는 개인실손보험만 중지 신청이 가능했으나, 올 1월부터 단체실손보험도 중지 신청할 수 있고 이 경우 납입보험료는 소비자에게 환급된다.
기존의 개인실손보험 중지제도는 중지 후 재개 시 그 시점에 판매 중인 상품만 가능하였으나, 이제는 개인실손보험 중지 당시 본인이 가입한 상품을 다시 선택할 수 있어 소비자의 편의성도 높아졌다.
실효성을 높이기 위해 소비자가 이 제도를 적극 활용할 수 있도록 단체실손보험 가입자인 회사뿐만 아니라 피보험자인 직원에 대해서도 안내가 충분히 이루어져야 한다. 그동안에도 단체실손보험 계약체결 시 보험사로 하여금 직원의 중복가입 여부를 확인하고 그 결과를 회사인 보험계약자에게 안내하도록 하였으나 정작 피보험자인 직원에게 충분한 안내가 이루어지지 않았다.
본인의 의료 상황에 맞는 실손보험을 제외하고 실손보험 중복가입 중지제도를 통해 보험료 이중부담 사례가 최소화되는 등 소비자보호가 더욱 강화되어야 한다.
아울러 1~3세대 실손보험 가입자의 보험료 부담 경감을 위해 인센티브를 추가 제공하는 등 4세대 실손보험으로 전환을 유도하고 있는데 소비자의 주의가 필요하다. 4세대 실손보험은 일생생활에 필수적인 보험상품으로 지속가능할 수 있도록 보장체계를 개편했다. 병원에 자주 가지 않는 가입자는 보험료 부담을 줄이고 비급여 의료서비스를 자주 이용하게 되면 보험료를 좀 더 낼 수 있게 하여 형평성을 제고했다.
소비자보호를 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령 시에는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복 적용받을 수 있다.
건강보험 정책 등 의료환경 변화에 대응할 수 있도록 재가입 주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며 장기입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.
4세대 실손보험은 자기부담률 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험 대비 보험료를 절감할 수 있다. 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 예상된다.
4세대 실손보험에 가입하거나 기존 보험을 전환할 경우에는 단순히 보험료가 낮아지는 것만을 고려해서는 안 된다. 기존 보험 대비 의료이용에 따라 보험료가 할증되는 점, 자기부담비율이 높아진 점, 재가입 주기가 15년에서 5년으로 단축된 점 등에 주의하고 꼼꼼히 따져 신중하게 결정해야 한다.
<대한민국 대표 보험신문> 한국보험신문
최미수
서울디지털대학교 교수
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최미수 서울디지털대학교 교수
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2023-07-30 21:49:51 입력.
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