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| [이슈 분석-4세대 실손보험 전환]보험사 “많이 팔수록 손해”·계약자 “보험료 너무 올라” |
보험업법상 ‘25% 이내의 보험료 인상’은 허용해야
비급여관리 강화·청구전산화·보험사기 예방책 시급
말도 많고 탈도 많은 실손보험, 해결 방안은 없는가?
[한국보험신문=성기환 기자]실손의료보험은 국민건강보험의 보장범위와 연계한 보완형 건강보험상품으로 급여 본인부담분과 비급여 부분을 보장하는 상품이다. 1963년 손해보험사의 실손보상 상해보험에 뿌리를 두고 있는 실손보험은 2003년 10월부터 본격화됐다. 2003년 생보업계가 실손 영역에 진출하며 단체 실손보험상품을 출시했고, 2005년 8월에는 개인형 상품도 판매를 시작했다.
공적건강보험의 재정상황과 소비자 물가 등에 크게 영향을 받는 실손보험은 지금까지 손해율 악화 방지와 보험료 인상 억제에 중점을 두면서 보장급부가 축소되는 방향으로 상품개정이 진행됐다.
2009년 실손보험은 생손보가 동일하게 연간 한도 5000만원 이내에서 본인부담금의 90%를 보장해 주는 상품으로 표준화됐다. 2013년에는 다른 특약가입에 따른 추가 보험료와 별도의 적립보험료 없이 순수한 의료비 담보만을 보장하는 단독형 실손보험이 도입됐다. 이어 2017년에는 ‘기본형 상품’과 과잉진료 행위가 일어날 수 있는 진료를 따로 묶은 ‘선택특약’으로 분리한 상품이 도입됐고, 작년 7월에는 비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등화와 재가입주기 단축(15년→5년)을 골자로 또 다시 개정됐다.
보험업계는 판매 시기에 따라 1세대 실손보험(2009년 9월까지), 2세대 실손보험(2009년 10월∼2017년 3월), 3세대 실손보험(2017년 4월∼2021년 6월) 그리고 작년에 도입된 상품을 4세대 실손보험으로 부르고 있다. 실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담금, 보장내용, 갱신주기 등의 차이로 상품개정 때마다 소비자들은 신상품 전환 여부에 관심이 많았고, 영업현장에서는 기존상품을 판매하기 위한 절판마케팅 경쟁도 치열했다.
특히 해마다 연말이나 연초에는 실손보험 보험료 인상폭을 두고 보험업계와 정책당국이 실랑이를 벌이는 일이 되풀이되고 있다. 올해는 전체 인상률은 평균 14.2% 수준으로, 가입 시기에 따라 평균 8.9∼16% 인상됐다.
현재 실손보험은 보험업계에서는 계륵과 같은 상품으로 취급되고 있고 3900만명에 달하는 보험가입자는 매년 보험료가 오른다며 분통을 터트리고 있다. 실손보험이 왜 이렇게 보험사와 소비자 양쪽으로부터 비난받는 상품이 됐을까? 한마디로 실손보험의 획일적이고 포괄적인 보장구조, 손해율을 제대로 반영 못하는 가격 결정, 새로운 비급여 의료행위의 통제 불가능 등에 기인한다.
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보험업계는 기존 1·2·3세대 실손보험은 일부 비급여 과잉의료로 인한 보험금 누수 등으로 인해 손실이 악화되자 “4세대 실손보험으로 전환 시 1년간 보험료 반값 혜택”을 내세우며 전환을 유도하고 있다. 하지만 4세대 실손보험은 자기부담금이 20~30%로 높고, 자동차보험처럼 매년 갱신되며, 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 더 내도록 설계돼 있어 1·2세대 가입자의 4세대 전환비율이 높지 않다. 또 보험영업 현장에서도 4세대 실손보험 판매에 소극적인 편이다. 이에 금융당국은 4세대 실손보험 계약전환 이행계획을 주단위로 점검하고 보험사 경영실태평가(RAAS)에 4세대 실손보험 전환실적을 반영한다는 방침이다.
금융당국은 실손보험 보험료 인상이 소비자물가 상승에 영향을 미친다고 보고 보험료 인상폭을 통제하고 있다. 이에 보험업계는 현행 보험업감독규정 제7-63조(제3보험의 보험상품설계 등)제2항제3호에 기술된 ‘실손의료보험에서 위험구분단위별로 보험료의 변경이 매년 ±25%를 초과하지 않을 것’이라는 규정을 준수하는 범위에서 손해율에 부합하는 수준의 보험료 인상을 허용해야 한다고 주장한다. 다만 높은 보험료 인상에 따른 물가상승 우려와 소비자 반발에 대해서는 실손보험을 제외한 보험상품의 손해율을 공시하는 정책을 동시에 추진해야 한다. 손해율이 양호한 보험상품의 보험료 인하를 유도해 이러한 우려를 불식시킬 수 있을 것이다.
보험업계는 또 금융당국과 보건복지부가 주관하는 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’(실손보험협의체)의 활성화를 주문하고 있다. 실손보험협의체는 ▲비급여 진료 관리 강화 ▲실손보험 청구 전산화 ▲공·사보험의 역할 재정립 노력 ▲보험사기 예방노력 강화 관련한 제도개선 대책을 검토하고 실행 방안을 제시해야 한다.
지금처럼 빠른 속도의 국민의료비 상승은 공적 건강보험과 실손보험의 재정을 급속도로 악화시킬 수 있다. 저출산·고령화로 국민의료비 부담이 심화하는 상황에서 건강보험(공보험)을 보완하는 실손보험(사보험)은 지속가능성이 확보돼야 한다.
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성기환 angel1004@insnews.co.kr
[저작권자 (c)한국보험신문. 무단전재 및 재배포 금지]
2022-01-28 11:56:12 입력.
최종수정 2022-01-28 14:28:38
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