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| [한치영 손해사정사의 보험관련 판례와 분쟁조정]자동차상해특약과 추상장애 |
[한국보험신문]A씨는 운전 중 사고로 ○○대학병원에서 안와내벽골절로 인한 재건술을 받고 같은 병원 성형외과에서 안구함몰에 대해 국가배상법상 노동능력상실률 15%에 해당하는 장애진단을 받은 뒤 이를 근거로 자동차상해특약에 보험금을 신청했다.
■A씨의 주장
우측안구에 발생한 직격 3cm×3cm 크기의 함몰에 대하여 ○○대학병원 성형외과 전문의로부터 국가배상법 시행령 별표2 ‘신체장애의 등급과 노동력상실률’ 제12급 제13호 ‘외모에 추상이 남은 자’(노동력상실률 15%)로 장애를 받았고, 자동차손해배상보장법 시행령 별표2 ‘후유장애의 구분과 책임보험금의 한도금액’에서도 외모에 흉터가 남은 경우 후유장애를 인정하고 있으므로 자동차상해특약에 해당하는 보험금을 지급하여야 한다.
■보험사의 주장
당해 보험약관에서는 국가배상법 시행령에 따른 신체장해등급표가 아닌 맥브라이드식 장애평가평가방법에 따라 노동능력상실률을 산정하고 있다. 이에 따르면 ‘외모의 추상장애’에 대해서는 노동능력상실률을 인정하고 있지 않으므로 추상장애에 대한 보험금을 지급할 책임이 없다.
■외모의 추상장애의 약관상 보상하는 손해 해당 여부
①당해 보험약관상 자동차상해에 따라 보상하는 손해는 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때에 그로 인한 손해를 보상한도로 규정하고 있는데 A씨는 피보험자동차의 사고로 인해 부상을 입었고, 그로 인하여 손해가 발생한 점 ②지급보험금은 실제손해액 등으로써 ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준’에 따라 산출한 금액뿐만 아니라 소송상 확정판결금액도 포함하고 있는데 대법원은 추상장애로 인한 손해배상책임을 인정하고 있는 점(대법원 2009다105062 등) ③당해 보험약관상 상해보험금 지급기준에서 정하고 있는 노동능력상실률은 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 하고 있으나 다툼이 있을 경우 별도의 판정 절차를 따를 수 있도록 규정하고 있으며, 약관 제62조(준용규정)는 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따른다고 규정하고 있는데 국가배상법 및 자동차손해배상보장법에서는 추상장애를 후유장애로 인정하고 있는 점을 감안하여 볼 때 단지 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에 대하여 보상책임이 없다는 보험회사의 주장은 인정되기 어렵다.
■맥브라이드식 장애평가방법만을 인정해야 하는가
대법원은 ①추상장애에 대한 노동능력상실이 있다고 판단하여 그 추상장애를 인정하는 기준으로 ‘추상장애에 대하여 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표의 기준에 따른 신체장해율과 원고의 성별, 나이 등’을 들면서 “국가배상법 시행령 별표의 신체장해등급표는 국가배상에만 적용될 뿐 일반 민사사건에는 적용할 수 없다는 논지는 독자적인 견해에 불과하므로 채용할 수 없는 것으로 보고 있다”(대법원 90다9773)고 판시했다. ②당해 보험약관에서는 “맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음”이라고 규정하고 있다.
여기서 ‘동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우’라 함은 후유장애의 정도에 대한 다툼일 수도 있지만 추상장애와 같이 맥브라이드식 장애평가방법만으로는 산정이 불가능한 후유장애에 관한 다툼도 포함된다고 볼 수 있으며, 제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 다시 맥브라이드식 후유장애평가방법에 따라야 하는 것인지, 아니면 다른 평가방법을 적용할 수 있는 것이지 그 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석될 수 있으므로 작성자불이익의 원칙에 따라 국가배상법의 신체장해등급표를 적용할 수 있다고 해석함이 타당하다.
■ 결론
보험회사는 A씨에게 추상장애 인한 보험금을 지급하여야 한다.
한치영 손해사정사
S&P 손해사정법인 대표
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한치영 ceo@snpseoul.com
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2021-01-18 00:00:57 입력.
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